阅览诊疗记录及印发副本委任状

①受权人

姓名

联系方式

身份证号码

(外国人登录号码)

与委任人的关系

地址

②委任人

姓名

联系方式

身份证号码

(外国人登录号码)

地址

委托人根据□医疗法□第21号第2项及同一法律施行规则第13条之二,对□诊疗记录等阅览及副本签发同意书□中所记载的事项一并授权。

委任人                 (亲笔签名)